A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas
Gerais (TJMG) determinou que a Unimed Uberaba autorize e arque com os custos de
uma cirurgia oftalmológica, indicada para tratamento de hipermetropia de uma
segurada. O plano de saúde havia recusado a cobertura, sob a alegação de que se
tratava de uma cirurgia estética, não prevista no contrato.
M.M.A.A. é
titular do plano de saúde desde novembro de 1997. Ela alega no processo que em
agosto de 2010 seu oftalmologista indicou cirurgia para correção de
hipermetropia, mas a Unimed informou que o procedimento não estava previsto no
contrato.
Em junho de 2011, a juíza Régia Ferreira de Lima, da 3ª Vara
Cível de Uberaba, determinou que o plano de saúde autorizasse e cobrisse a
cirurgia.
Inconformada, a Unimed Uberaba recorreu ao Tribunal de
Justiça, alegando que o contrato prevê cláusula de cobertura de consultas
oftalmológicas mas não cirurgia para fins estéticos. Argumentou ainda que
ofereceu à segurada a adaptação de seu plano de saúde, conforme estabelecido
pela Resolução Normativa RN 64, de 2003, mas ela não teria se manifestado,
confirmando tacitamente seu interesse em permanecer com o contrato nos moldes
originais, que não prevê a cobertura de cirurgia corretiva de miopia e
hipermetropia.
O desembargador Gutemberg da Mota e Silva, relator do
recurso, afirmou que o fato de a segurada ter optado por continuar com o plano
de saúde antigo não o exclui da proteção da Lei 9.656/98, já que a opção de
permanecer com o contrato antigo implicitamente o renovou, sendo abrangido pelas
disposições da nova lei.
Segundo o relator, a Lei 9.656/98 estabelece as
hipóteses de responsabilidade obrigatória que todo plano de saúde deve conter,
excluindo realmente os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins
estéticos.
Entretanto, a doença oftalmológica da segurada se encontra
listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID), com código
H52.0, incluída na previsão de cobertura obrigatória estabelecida na citada
lei.
Assim, a cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde, não havendo
nenhuma justificativa para sua negativa.
Os desembargadores Veiga de Oliveira e Mariângela Meyer concordaram com o relator.
Assessoria de Comunicação Institucional - Ascom
TJMG - Unidade Raja Gabaglia
Tel.: (31) 3299-4622
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Processo: 0297566-13.2010.8.13.0701
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