Exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade passarão a ter seus valores ressarcidos ao
Sistema Único de Saúde (SUS).
É a primeira vez que as operadoras deverão fazer reembolso por esse
tipo de atendimento, que é identificado por meio da Autorização de
Procedimento Ambulatorial (APAC). Com isso, a Agência prevê incremento
de 149% no volume de procedimentos cobrados. O anúncio foi feito nesta
sexta-feira (08/05) pelo ministro da Saúde, Arthur Chioro, e pela
diretora-presidente substituta da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Martha Oliveira.
A medida integra o conjunto de ações do
governo federal que objetivam o aprimoramento da cobrança do
ressarcimento ao SUS. O cálculo será feito com base nas informações da
APAC, que é um item necessário para a realização de determinados exames e
terapias no SUS, e a cobrança será referente ao primeiro trimestre de
2014. Alguns exemplos são: quimioterapia, radioterapia, hemodiálise,
cateterismo cardíaco e cirurgia de catarata, entre outros.
"O aprimoramento dos processos de
ressarcimento das operadoras permiti produzir equidade para o Sistema
Único de Saúde, pois quem mais precisa da rede pública de saúde vai
poder contar com mais recursos, e quem contrata os planos terá mais
justiça porque efetivamente vai poder contar com aquele serviço que foi
contratado", destacou o ministro da Saúde, Arthur Chioro.
Também a partir de agora a notificação
dos valores a serem reembolsados pelas operadoras de planos de saúde
passa a acontecer eletronicamente. Dessa forma, todos os documentos
trocados entre as operadoras e a ANS nos processos de ressarcimento ao
SUS devem ocorrer exclusivamente pelo Protocolo Eletrônico de
Ressarcimento ao SUS (PERSUS), o que torna o processo mais ágil e mais
barato, pois facilita a análise dos casos e elimina a troca de
correspondências em papel.
Outra novidade é que passa a haver a
cobrança de juros sobre os valores que devem ser reembolsados a partir
da notificação enviada à operadora. Ou seja, o cálculo será feito com
base no valor da data de registro da notificação pela Agência. Antes, a
cobrança de juros era iniciada após o final do processo de avaliação da
cobrança pelo ressarcimento. Essa é uma medida que visa evitar que as
operadoras posterguem o pagamento e, dessa forma, induzir a adimplência
junto ao Ministério da Saúde.
Nesse sentido, a ANS vem priorizando a
inscrição das operadoras inadimplentes em dívida ativa. Até agora, o
cálculo do ressarcimento era feito somente com base no registro de
Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que gerou, em 2014, R$ 393
milhões arrecadados e R$ 196 milhões encaminhados à Dívida Ativa.
A diretora-presidente substituta e
diretora de Desenvolvimento Setorial (DIDES) da ANS, Martha Oliveira,
destacou que era muito esperado o anúncio do ressarcimento pelos planos
de saúde dos procedimentos de média e alta complexidade realizados no
SUS. “Haverá um aumento de 149% no volume de processos de ressarcimento.
Essa medida nada mais é do que uma forma de fazer com que as operadoras
cumpram seu contrato e suas obrigações com os consumidores”, disse
Martha Oliveira.
DETALHAMENTO – A
próxima cobrança do ressarcimento levará em consideração os registros de
procedimentos de alta e média complexidade e internações realizados
entre janeiro e março de 2014. Neste período, serão notificados 113.693
procedimentos com APAC e 76.258 internações de beneficiários de planos
de saúde no SUS. De acordo com dados nacionais do primeiro trimestre de
2014, as internações correspondem a 40% do total de procedimentos que
geram ressarcimento, e as APACs 60%. Em termos financeiros, isso
significa uma estimativa de cobrança de R$ 173 milhões pelos exames e
terapias de alta complexidade cobradas por APAC e R$ 181 milhões em
autorizações de internações. Vale lembrar que durante o processo
administrativo a operadora poderá apresentar defesa e contestar a
cobrança.
De acordo com o levantamento da ANS,
hemodiálise e quimioterapia são os procedimentos de alta e média
complexidade mais realizados (36%). Considerando o valor, hemodiálise
representa 41% do total cobrado e quimioterapia, 26%.
COMO FUNCIONA - No SUS,
a realização de alguns procedimentos necessita de uma APAC. Essa
autorização prévia, que é emitida pelas secretarias de saúde de estados e
municípios, identifica o procedimento realizado e o preço a ser pago.
Os dados da APAC integram o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA)
do Ministério da Saúde, no qual são registrados os dados do usuário da
rede pública de saúde, incluindo o número do Cartão SUS. O cruzamento
dessa base de dados com as informações da ANS permite identificar
beneficiários de planos de saúde que foram atendidos no SUS.
Após essa etapa, a ANS gera um Aviso de
Beneficiário Identificado (ABI), que é enviado eletronicamente para a
operadora, que tem até 10 dias para tomar ciência do caso e mais 30 para
contestar a cobrança ou fazer o ressarcimento do valor identificado.
Caso a empresa não se manifeste nesses prazos, ela terá mais 15 dias
para efetuar o pagamento.
O ressarcimento ocorre quando
consumidores dos planos de saúde são atendidos na rede pública. Os
pagamentos efetuados para a agência reguladora são repassados ao Fundo
Nacional de Saúde (FNS). Para que isso seja feito, a ANS identifica o
paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse
paciente com o banco de dados da agência reguladora, cujo cadastro de
usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação
de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS
notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá
início a um processo administrativo em que a operadora poderá apresentar
defesa e contestar a cobrança.
Na próxima semana, a ANS publicará uma
Resolução Normativa com as novas regras do ressarcimento ao SUS e uma
Instrução Normativa que a complementa.
